Décisions de réanimation

L'interruption de l'apport d'oxygène au cerveau due à un arrêt circulatoire nécessite une action immédiate. L'évaluation des perspectives individuelles de succès est particulièrement difficile dans une situation aiguë, et la volonté du patient n'est souvent pas disponible, pas claire ou pas documentée. Les professionnels de la santé peuvent donc être pris dans un conflit entre le devoir de sauver la vie, le devoir de ne pas nuire et le respect de la volonté du patient. Pour les proches, la prise de décision par procuration est souvent très stressante. Toutes les personnes concernées peuvent être confrontées au fait que des mesures de réanimation sont prises et qu'il s'avère par la suite qu'elles n'étaient pas utiles ou pas souhaitées.

Pour soutenir les professionnels de la santé, l'ASSM a publié des directives d'éthique médicale dès 2008. Ceux-ci ont fait l'objet d'une révision complète en 2021 et tiennent compte des évolutions actuelles et des dernières découvertes scientifiques. Afin d'actualiser la situation des données, l'ASSM avait chargé Cochrane Suisse de réaliser une synthèse des preuves en vue de la révision.

Les directives révisées contiennent des recommandations sur les cas où la réanimation est appropriée et ceux où elle ne l'est pas. Les lignes directrices sur la manière de procéder dans différentes situations d'arrêt circulatoire aigu à l'intérieur et à l'extérieur de l'hôpital fournissent une orientation pour les décisions à prendre dans des cas individuels. En outre, il fournit des conseils sur la manière de discuter des mesures de réanimation avec les patients et leurs proches, ainsi que des recommandations sur les soins à prodiguer aux patients réanimés.

Quand la réanimation est-elle considérée comme réussie ?

Pour évaluer le succès de la réanimation, les directives ne se concentrent pas uniquement sur le rétablissement de la circulation spontanée (ROSC ; Return of Spontaneous Circulation) et sur la survie de la personne jusqu'à sa sortie de l'hôpital. Le facteur décisif est que la personne puisse continuer à vivre sans séquelles neurologiques graves et avec une bonne qualité de vie. Pour décrire l'état neurologique, les lignes directrices se fondent sur la "catégorie de performance cérébrale". Cependant, toutes les séquelles tardives possibles ne sont pas représentées dans ces critères. Un facteur supplémentaire important dans l'évaluation du résultat de la réanimation est l'expérience subjective ou la satisfaction de la (nouvelle) situation de vie.

Comment la prévision est-elle estimée dans les cas individuels ?

L'estimation du pronostic est extrêmement difficile. Bien qu'il existe des données statistiques sur les collectifs de patients individuels, celles-ci ne permettent souvent pas de faire des déclarations précises sur le cas individuel. Afin d'estimer le succès de la réanimation, on utilise parfois des systèmes de notation qui quantifient les déficiences et/ou les maladies préexistantes. Les chances de survie après un arrêt circulatoire sans déficits de santé importants sont encore faibles. Cependant, ces dernières années, la proportion de réanimations réussies avec un bon résultat neurologique a augmenté. Trois facteurs y ont contribué de manière significative : 1) l'amélioration de ce que l'on appelle la " chaîne de survie ", 2) une meilleure connaissance des facteurs défavorables au pronostic et 3) une certaine levée des tabous sur le sujet, grâce à laquelle l'enregistrement et la documentation de la volonté du patient ont augmenté et les tentatives de réanimation à l'issue défavorable ont diminué.

Quand une tentative de réanimation est-elle futile ?

Selon les lignes directrices, une tentative de réanimation est considérée comme futile s'il est hautement probable que la vie ne sera pas prolongée à court ou moyen terme avec une qualité de vie tolérable du point de vue de la personne concernée.

Quel rôle jouent les facteurs tels que le sexe, l'âge, les comorbidités ?

Les directives indiquent qu'il existe des différences significatives entre les sexes. Par exemple, selon des études, les femmes qui subissent un arrêt circulatoire en dehors de l'hôpital ont une moins bonne survie à long terme. Cette situation a diverses causes (remédiables), comme le fait que les femmes sont moins susceptibles que les hommes de recevoir des diagnostics invasifs après un arrêt circulatoire et sont moins susceptibles d'être traitées par des médicaments ou des soins intensifs. L'âge avancé et la fragilité sont des facteurs pronostiques. Bien que les directives puissent spécifier une limite d'âge, par exemple, celles-ci ne sont qu'indicatives et doivent être considérées au cas par cas. Il existe plusieurs échelles pour estimer la fragilité, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients. Les directives de l'ASSM utilisent généralement l'échelle de fragilité de Rockwood, qui a été développée pour les personnes âgées de 65 ans et plus. Cependant, ici aussi, le pronostic estimé dans le cas individuel est déterminant.

Pourquoi est-il important de décider rapidement de la réanimation ou non dans une situation aiguë d'arrêt circulatoire ?

L'âge avancé, les comorbidités et la fragilité augmentent la probabilité d'un arrêt circulatoire. Au plus tard lorsqu'une telle situation initiale existe, il est judicieux de discuter de la décision de réanimation - par exemple dans le cadre de la planification préalable des soins de santé - et de documenter la volonté de manière juridiquement valable. Afin d'évaluer le pronostic de manière réaliste, une discussion consultative avec un spécialiste est recommandée. Il est également possible de consigner sa volonté d'une manière juridiquement contraignante sans l'aide d'un professionnel, par exemple dans un testament de vie. Une discussion entre la personne concernée ou son représentant légal, les proches et un professionnel de la santé est utile pour une évaluation individuelle des risques et des opportunités et pour soutenir la décision "Oui, Oui, Non". Même lorsqu'une décision a été enregistrée, elle peut être modifiée à tout moment par la personne capable. Cela doit être documenté en conséquence.

Quelle est l'orientation de l'équipe de secours dans la situation aiguë d'un arrêt circulatoire ?

Les mesures de réanimation sont également soumises au principe selon lequel le consentement explicite au traitement est requis. Étant donné qu'en cas d'arrêt circulatoire, le patient n'est pas capable de discernement, il n'est pas possible d'obtenir un consentement éclairé à ce stade. L'article 379 du Code civil suisse précise que, dans cette situation d'urgence, le professionnel de la santé doit prendre des mesures médicales conformément aux souhaits et intérêts présumés de la personne incapable. Si la volonté (présumée) est connue, toutes les mesures doivent être fondées sur elle. Dans la mesure où les circonstances telles que la pression temporelle, la localisation de l'arrêt circulatoire, etc. le permettent, l'équipe de sauvetage doit rechercher des indices permettant de tirer des conclusions sur la volonté (présumée) de la personne concernée. Si la personne refuse les tentatives de réanimation, aucune mesure de réanimation ne peut être mise en œuvre. S'il n'est pas possible de connaître la volonté (présumée), l'intérêt de la personne concernée est déterminant : la vie doit être préservée si possible, mais il faut renoncer aux efforts de réanimation s'ils n'ont aucune chance d'aboutir.

Quelle est la signification/compatibilité des emblèmes de la DNAR ?

DNAR est l'abréviation de "Do Not Attempt (Cardiopulmonary) Resuscitation". Il s'agit de la décision d'une personne de ne pas tenter de réanimation en cas d'arrêt circulatoire. Les emblèmes de la DNAR tels que les timbres, que l'on pose quotidiennement sur la peau, ou les pendentifs en collier expriment cette volonté. Les emblèmes DNAR n'ont pas la même force juridique qu'un testament de vie, dont la validité est inscrite dans le Code civil suisse. Cependant, ces emblèmes sont une indication forte de la volonté (présumée) de la personne à respecter et l'équipe de secours peut s'y fier dans une situation d'urgence et s'abstenir de tenter une réanimation. Un timbre est un dessin personnel, car un timbre appliqué quotidiennement après la douche porte la date du jour et exprime ainsi la volonté du moment. Cependant, il peut y avoir des situations où l'équipe de secours a des doutes sur le fait que l'emblème soit le testament du patient en raison des circonstances, par exemple si des proches parents donnent des assurances crédibles que la personne a changé son testament. Dans cette situation, l'équipe de secours entreprend des mesures de réanimation.

Que se passe-t-il si la volonté du patient n'est connue qu'après le début des mesures de réanimation ?

S'il s'avère seulement après le début des mesures de réanimation que celles-ci ne correspondent pas à la volonté (présumée), par exemple sur la base d'une directive anticipée ou sur la base de déclarations crédibles de représentants et/ou de proches, la tentative de réanimation doit être interrompue. Même si la réanimation d'une circulation spontanée (ROSC) a déjà eu lieu à ce stade, l'action doit être basée sur la volonté (présumée) de la personne concernée.

Les directives précisent que les mesures déjà initiées (par exemple intubation, ventilation) doivent être poursuivies jusqu'à l'admission du patient à l'hôpital, mais qu'aucune mesure de réanimation supplémentaire ne doit être effectuée au sens strict, et qu'aucune mesure de réanimation nouvelle ou supplémentaire ne doit être entreprise en cas de nouvel arrêt circulatoire. Si le patient continue à avoir besoin d'être ventilé d'ici là, la ventilation doit être arrêtée et les soins dispensés uniquement pour soulager les symptômes. On peut supposer qu'une personne qui a refusé la réanimation parce qu'elle veut éviter les risques à long terme (par exemple, des dommages neurologiques) ne changera pas sa volonté dans cette situation. Le point décisif - également sur le plan juridique - est qu'après une réanimation réussie de la circulation spontanée, il subsisterait des risques de dommages à long terme, que la personne concernée souhaite éviter en opposant son veto à la réanimation.

Est-il toujours judicieux d'engager des mesures de réanimation si la personne concernée le souhaite ou si sa volonté n'est pas connue ?

La décision Rea-Yes, Rea-No et la documentation correspondante dans le dossier du patient ont une grande portée. Chaque décision doit donc être fondée sur les principes éthiques d'une bonne pratique médicale. Il s'agit notamment du respect de l'autonomie de la personne et du respect des principes de bienfaisance et de non-nuisance. Ceux-ci s'engagent à préserver la vie lorsque cela est possible, mais aussi à s'abstenir d'efforts de réanimation lorsqu'ils sont futiles. Les directives stipulent qu'il n'est pas éthiquement justifié d'effectuer des mesures de réanimation sans espoir. Des mesures de réanimation sans espoir feraient peser une charge inutile sur les patients et ne feraient que prolonger la phase de mort.

Décisions de réanimation (2021) PDF